승소가능여부
정**
ㅇ 사고경위
- 한달전부터 구토증상이 심하고 오른쪽 눈과 얼굴이 심하게 부어서 \'17.10.9.구급차 타고 대전을지대학병원에 입원, 심부전으로 폐에 물이 차서 이뇨제를 써서 물을 뺀다고 하였음.
- 다음날 10월10일 심장초음파검사를 통해 심자에 혈전이 많다고 11일 오후 2시 보호자에게 설명한다고만 하고 혈전녹이는 약을 쓰거나 다른 병원으로 조치하기는 커녕,간호사 폐업으로 11일 아침 9시에 퇴원 조치함.
- \'17.10.11.10:30 환자 의식불명상태를 발견하였다고 했을때, 경험이 없는 전공의가 저혈당으로 오진하였다 하였고,한시간 이상 깨어나지 않자 심장내과 의사가 신경과 의사한테 진료의뢰했으나 외래진료 때문에 2시간 넘게 환자를 방치하였음(심장내과 교수와 대화한 녹취자료 보관)2시간이 지난 12:30에 보호자에게 연락하였고, 12:56 mri 촬영으로 오른쪽 뇌 3분의 1이 망가졌다고 하고 중환자실로 보냄
ㅇ 현재 환자 상태
- \'17.10.11.오른쪽 뇌경색 발병 후 충남대병원으로 전원, 재활치료 받디가 \'18.1.31. 왼쪽 뇌경색 재발 현재까지 사지마비,인지,언어,시력,연하장애인 상태임,
- \'18.3월 초 뇌경색 발병 5개월이 지나서야 3차 오른쪽 뇌경색 재발로 미토콘드리아병 의심된다고 함.\'18.3.22. 삼성서울병원에서 멜라스 증후군을 확진,근육과 혈관도 없어져 말초중심정맥관을 삽입,당뇨조절이 되지 않아 새벽에는 저혈당이 오고 신장과 배변기능도 안좋아져서 소변줄을 달고,콧줄로 경관급식을 하면 설사를 하고 있는 중증장애인 상태
ㅇ 의료사고라고 판단되는 점
- 응급실 입원시 한달전부터 구토증상이 심하다고 했고(뇌경색 전조증상임) 심장에 혈전이 많아 뇌경색 발상위험이 높은 환자인데도 약물치료도 하지 않고 다른병원으로 전원하거나 보호자에게 빨리 알리지 않고,간호사 폐업으로 뇌경색 발생 전 퇴원 조치, 뇌경색 발생시킨점
- 환자 핸드폰을 살펴보니, 11일 새벽 12시40분까지 딸과 문자 하고 아침 6시반쯤 딸이 보낸문자를 확인하지 못하였고,우리들이랑 대화한 카톡방에서도 사고당일 아침 7시 이후 내용은 확인하지 못한 것으로 새벽부터 의식이 없었는데 간호사 폐업으로 환자가 의식없는 상태를 늦게 발견하여 골든타임 3시간을 놓쳤을 것임
- 한달 전부터 구토가 심하였고, 심장에 혈전이 많아 뇌경색 발생 위험환자를 저혈당으로 오진,신경과외래진료로 2시간 이상 방치,보호자들에게 빨리 알리지 않아 다른병원으로 갈수 없도록 만든점
- 고혈압환자에게 이뇨제를 쓰면 혈액응고로 혈관을 막아버린다고 하는데 이뇨제 과다사용으로 혈액응고 촉진 의심(입원 다음날 얼굴 붓기가 확 빠짐)