법무법인 히포크라테스

ㅇ 사고경위
- 앞에서 올린 을지대의료사고 때문에\'17.10.13.충남대병원으로 옮겼는데 vre균 감염으로 격리되어 뇌경색발병 12주 만인 \'18.1.3.부터 재활치료 받음
- 1월11일부터 발음이 영 어눌하여 뇌경색 재발이 의심되어 mri 촬영을 요구했고, 1월18일 촬영결과 처음보다 더 진전된거 없다고 함
- 갈수록 말이 어눌하였고,자전거 운동할때도 마비가 없는 오른쪽 다리가 힘을 못주고,재활치료에도 거의 집중을 못하여 치료가 잘 되지 않는다고 교수한테 몇번을 얘기했지만 무시하고 넘어감
- 1월28일부터는 왼쪽은 쳐다보지 않고,말시켜도 대꾸도 안하고 딸과 동생의 머리를 쥐어뜯고,약을 뱉어버리고 낮인데도 밤이라고 하고,안경테도 부러뜨리는 과격한 행동을 해서 다음날 아침부터 mri를 찍어달라고 했지만 전공의는 뇌경색 증상이 아니고 정신과 증상이라고만 단정지음
- 29일도 밥상을 밀어서 엎기도 했는데 담당교수가 언니 밥 먹는 시간에 회진을 와서 밥 먹는걸 봤어도 신경을 쓰지 않았다.30일 부터는 안보이는 사람처럼 행동하고 전공의가 언니 밥상 엎는걸 보고 갔어도 뇌경색 재발로 mri찍어달라고 했더니,15일 전에 뺀 항우울제를 빼서 그렇다고만 함.그날 오후 5시에는 정신과 교수가 왔다감
- 31일은 도저히 재활치료도 안되고 말도 더 어눌해진거 같아 mri촬영을 요구해서 그제서야 사진을 찍었는데 왼쪽 뇌경색이 왔다고 함
- 그렇게 이상하다고 했는데도 아니라고 확신을 하더니,정말 하늘이 무너진듯했다.신경과 교수 말이 심장초음파 검사에서 혈전이 안나왔는데 원인이 뭔지 찾아보겠다고. 보통 사람들은 재발을 막기위해 아스피린과 플라빅스를 복용하는데,언닌 몸무게때문에 아스피린만 복용했다고 함.
- 처음엔 오른쪽 마비가 오다가 세로켈이란 신경안정제를 너무 많이 써서 2.5.부터 언어장애,실어증까지 왔고,뇌경색 재발이 된 사람을 안정시키지 않고 3일을 늦게 치료해서 연하,시력장애,의식불명까지 오게 만들고,뇌경색 원인을 한달넘게 찾지 못하더니,3월1일 경련이 일어나면서 그때 fahr 신드롬이란 의심을 했고, 3월5일 뇌경색 3차 재발이 되어서야 미토콘드리아병을 의심함
ㅇ 현재 환자 상태
- 사지마비, 인지장애, 언어장애, 시력장애, 연하장애인 상태로 \'18.3.22. 삼성서울병원에서 멜라스 희귀병을 확진받았으며 현재 근육이 점점 소실되고 있고 혈관도 없어져 말초중심정맥관을 삽입한 상태이며 당뇨도 조절되지 않아 새벽에는 저혈당이 오고 심장기능도 점점 안좋아지고 있으며 배변기능이 안좋아져서 설사를 하고 있으며 콧줄로 식사를 하고 있음
ㅇ 의료사고(과오)라고 판단되는 점
- 중환자실에서 vre 균을 감염시켜서 뇌경색 치료를 12주 지연시킨점
- 뇌경색 전조증상이 있었음에도 불구하고 미리 조치하지 못하여 뇌경색 재발을 발생시킨점
- 뇌경색 재발 전 몸무게와 심장때문에 아스피린만 복용하게 하여 재발을 막지 못함. 삼성서울병원(3.6.삼성서울병원으로 전원)에서는 아스피닌과 엘리퀴스를 복용시켰음.
- 뇌경색 재발이 되었음에도 절대 안정을 시키지 않고 정신과 문제로 오진하고 3일동안 치료를 하지 않고 상태를 더욱 악화시킨 점
- 하루 섬망증세가 있다고 하여 적절하게 약물을 쓰지 않고 과다하게 신경안정제를 투여하여 환자를 완전히 가라앉게 만들고 실어증까지 오게 한 점
- 왼쪽 뇌경색발생으로 이미 오른손에 힘이 없어졌는데도 오른손을 결박하여 힘을 더 빠지게 한 점
- 심장초음파 검사에서 혈전이 안나와 깨끗했는데 초음파에서 발견 안된 작은 혈전이 왼쪽뇌에 날아간거 같다고 추측만 하고 왜 뇌경색이 발생되었늦니 정밀검사를 하지 않아 뇌경색 2차 재발후 한달이 넘은 뇌경색 3차 재발이 된 3월5일이 되어서야 미토콘드리아병이 의심된다고 하여 치료시기를 지연시킨 점(뇌경색 재발의 원인을 제대로 알지 못하다가 3월1일 경련 후 ct 촬용으로 fahr 신드롬 의심하다가 뇌경색 발병 5개월 후인 뇌경색 3차 재발이 되어서야 미토콘드리아병 의심하여 재발을 예방할 수 있는 약물 치료를 하지 못함)